クーリング・オフ（ご契約のお申し込みの撤回等）受付

1.お申出入力 2.お申出内容確認・登録 3.登録完了

ご契約の申込日または「特に重要な事項のご説明（注意喚起情報）」を受け取った日（大樹生命マイページで受け取った場合はクーリング・オフ制度に関するご案内の電子メールを受け取った日）のいずれか遅い日からその日を含めて8日以内の登録が有効です。

なお、ご本人さまからのお申出であることを確認するため、申込書記載の電話番号へ取扱営業部よりお電話させて頂く場合がございます。

入力前にご確認ください。

  • 次の場合には、クーリング・オフのお取扱いは出来ません。
  • ・ご契約者が法人の場合
  • ・当社の指定した医師の診査を受けられた後の場合
  • ・ご契約の内容変更（特約の中途付加）の場合
ご契約申し込みの撤回の意思
必須

申し込む場合は撤回の意思を必ず同意ください。

お申し込みの撤回を希望する契約の証券番号（お手元に保険証券がある場合）
  • （ ）
  • -

ご契約の申込日 ※半角数字
必須
  • 年
  • 月
  • 日

※年は西暦でご入力ください。

申込日に誤りがあります。

契約者（申込者）さまのお名前
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  • 姓　
  • 名　　様

契約者名（漢字）は必ずご入力ください。

フリガナ ※全角カナ
必須
  • セイ　
  • メイ　　様

フリガナ（全角カタカナ）は必ずご入力ください。

生年月日 ※半角数字
必須
  • 年
  • 月
  • 日

※年は西暦でご入力ください。

生年月日は必ずご入力ください。

ご住所 ※申込書に記載の契約者住所をご入力ください
必須

郵便番号を入力後、「住所検索」ボタンをクリックすると、住所（都道府県・市区町村）が自動で入力されます。

郵便番号がわからない方

ご住所（都道府県）は必ずご入力ください。

市区町村以下

  • 例）柏市東上町8-18

ご住所（市区町村以下）は必ずご入力ください。

マンション・アパート名

  • 例）大樹ハイツ101号
お電話番号 ※申込書に記載の契約者電話番号をご入力ください
必須

不明な点のご確認にご連絡させていただくことがあります。

  • -
  • -

お電話番号は必ずご入力ください。

取扱営業部
必須
  • 支社・事業部
  • 営業部（課・室）

取扱営業部（課・室）は必ずご入力ください。

取扱者氏名
必須

氏名は必ずご入力ください。

お申し込みの撤回の理由 ※全角1000文字以内（半角カナは使用しないでください）

撤回の理由は必ずご入力ください。

当社は、以下の目的の範囲内で、業務上の必要に応じ、個人情報を利用いたします。

  • 1.各種保険契約のお引受け、ご継続・維持管理、保険金・給付金等のお支払い
  • 2.関連会社・提携会社を含む各種商品・サービスのご案内・提供、ご契約の維持管理
  • 3.当社業務に関する情報提供・運営管理、商品・サービスの充実
  • 4.その他保険に関連・付随する業務

詳細は個人情報保護基本方針をご覧ください。

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