保有個人データの開示請求について

記入もれのないよう、自署（ボールペン）ではっきりとご記入ください。
次の「個人情報開示等請求書（保有個人データの開示請求）」をクリックしプリントアウトのうえ、ご使用ください。

※プリンターをお持ちでない方はお電話にて下記にご連絡ください。

当社では、プライバシー保護のため個人情報の開示を受けられる方がご本人であることを厳格に確認しております。次の確認書類のうち、いずれか１通をご送付ください。なお、顔写真、氏名、生年月日および住所等がはっきりわかるようにコピーしてください。ただし、（カ）は原本（コピー不可）

• （ア）運転免許証

• （イ）各種健康保険証
  ※ 健康保険証を提出される場合は、保険者番号および被保険者記号・番号を判読できないようマスキング（黒く塗りつぶし）して送付ください。

• （ウ）（特別）児童扶養手当証書

• （エ）各種公的手帳
  ※ 年金手帳を提出される場合は、年金番号を判読できないようマスキング（黒く塗りつぶし）して送付ください。

• （オ）旅券（パスポート）

• （カ）発行後6カ月以内の印鑑登録証明書（請求書に実印を使用される場合）
  原本（コピー不可）

• （キ）住民基本台帳カード（写真付）※有効期限内のもの

• （ク）個人番号カード（表面のみ）
  ※ 裏面には個人番号が記載されているため、表面のみ送付してください。

○上記いずれの書類も現住所・氏名・生年月日が記載されているもの。

○上記の公的証明書に記載の住所が現住所と異なる場合は現住所が記載されている次の書類のいずれかのコピーも送付してください。

• 公共料金の領収証
• 国税・地方税の領収証
• 納税証明書
• 社会保険料の領収証

保有個人データの開示請求に要する手数料は、開示・不開示を問わず、請求1件につき、1,000円（手数料を除き）です。下記の金額の定額小為替証書を同封してください。

◎「1,000円分の定額小為替証書」

※定額小為替証書は郵便局で発行しています。ご購入の際には額面金額とは別に、郵便局指定の手数料がかかります。手数料は請求者様にてご負担ください。

※定額小為替証書の指定受取人欄には何も記入しないでください。また、有効期限内のものを送付してください。有効期限は証書発行日から6カ月以内となります。

当社では、プライバシー保護のため、代理人からのご請求の場合について、代理人であることをご本人の場合と同様に厳格に確認しております。次の確認書類をご送付ください。

なお、代理人が「未成年者の法定代理人」「本人が委任した代理人」「成年被後見人の法定代理人」の場合でそれぞれ必要書類が異なりますので、ご注意ください。

【未成年者の法定代理人による請求の場合】

下記の(ア)(イ)の書類をご送付ください。

• （ア） 代理人本人であることの確認書類

• （イ） 請求者の法定代理人であることを証明する書類として、戸籍謄本

※(ア)については、上記の2. (2) ②本人確認書類と同一の書類を提出してください。

※「個人情報開示等請求書」の記入についての留意点

 ○代理人請求欄には代理人自身の氏名・現住所・生年月日等を自署し、押印してください。

【本人が委任した代理人による請求の場合】

下記の(ア)(イ)(ウ)の書類をご送付ください。

• （ア）代理人本人であることの確認書類

• （イ） 委任状

• （ウ） 発行後6カ月以内の請求者の印鑑証明書（委任者）

※(ア)については、上記の2. (2) ②本人確認書類と同一の書類を提出してください。

※(イ)については委任者が住所・氏名を自署し印鑑証明書の印を押印してください。
次の「委任状」をクリックしプリントアウトのうえ、ご使用ください。

※プリンターをお持ちでない方はお電話にて下記にご連絡ください。

※「個人情報開示等請求書」の記入についての留意点

 ○代理人請求欄には代理人自身の氏名・現住所・生年月日等を自署し、押印してください。

※郵送（ご請求者様宛の本人限定受取郵便）、または、電磁的な方法（PDFファイルをメールで送信等）で回答いたします。
請求書類で、回答方法をご指定ください。（ご指定がない場合、郵送で回答いたします。）

【成年被後見人の法定代理人による請求の場合】

下記の(ア)(イ)(ウ)の書類をご送付ください。

• （ア）代理人本人であることの確認書類

• （イ） 成年後見制度利用状況の確認書類

• （ウ） 発行後6カ月以内の後見人等の印鑑証明書

※(ア)については、上記の2. (2) ②本人確認書類と同一の書類を提出してください。

※(イ) については、「成年後見に係わる登記事項証明書」等、代理権の有無およびその範囲が確認できる書類を提出してください。

※「個人情報開示等請求書」の記入についての留意点

 ○代理人請求欄には後見人の氏名・現住所・生年月日等を自署し、押印してください。